誰能動我的基因?

專題報導 12/05/2008


個人基因時代的來臨,必然牽涉到個人基因資訊隱私的保護和公開問題。美國國會立法,傾向所有資訊使用都需經患者同意,但研究者卻認為,這不是保護隱私的最佳方式,還可能損及某些族群的醫療利益。

若要將基因研究用以改善醫療品質,必須讓基因型與長久視為隱私的醫療資訊聯結,所幸基因學與電子醫療記錄並進,個人醫療史也是電子醫療資訊系統的重要元素。但與此同時,美國國會等許多地方卻主張,生物醫學倫理的原則是,要使用任何電子醫療記錄,均需要患者的同意。

儘管立意良善,這種方式卻造成麻煩,資訊聯結對研究與改善醫療品質至關重要,民眾或許會害怕隱私外洩或遭到濫用,但若未經許可便禁止使用任何醫療資訊,卻又是矯枉過正。

其中有兩件事格外值得注意,第一,為推廣新的個人醫療資訊庫(HealthVault)服務,微軟努力鼓吹民眾完全同意研究單位取得電子資訊;第二,微軟、病患人權份子與槍枝遊說團體罕見結盟,希望國會立法,要求未經病患同意下,不得使用個人醫療資訊,強調必須尊重醫療倫理與自主權。其中關於倫理部分尤其值得重視,自主權對生物醫學的轉變遠高於任何倫理原則,倫理加上政治,便足以改寫專業行事準則,但光靠事先諮詢同意,是否就能提升隱私與公眾信任,仍有待商榷。

美國流行病學家指出,現有規範允許在未經同意下,取得醫療資訊供特定研究使用,但此舉既妨礙研究,亦無助增加公眾信任。強制要求取得許可只會徒增研究負擔與造成結果偏頗,台灣一項研究指出,高齡者、文盲、低收入者與原住民拒絕授權醫療記錄比例最高;縱然同意授權比例增加,亦無法避免其選樣並不是最緊迫需要的醫療案例。即使樣本總數高可以降低這種取樣偏差,需要取得授權也可能危及對於會造成孩童夭折的罕見病症之研究。

國會之所以強調自主權,源自於輿論嚴重分歧,美國近期一項調查指出,百分之八十三的民眾相信醫護人員會保護患者隱私,只有百分之六十九信任研究人員,百分之五十八認為隱私保護措施不足;縱然保證資訊不會洩露給研究消費或就業的組織,對於研究人員能否取用這些資訊,社會意見依然正反各半。

面對這種矛盾心態,我們必須用溝通處理大眾的恐懼、尋找改善保障隱私的方式,並解釋為何強制要求授權會損害重要的全球性研究。反對強制要求授權者所持的理由,是可以使用受保護的資料庫,或是經由制訂資訊揭露與使用的標準來保障隱私。針對基因資料庫進行的測試結果顯示,要從匿名資訊追蹤得知真實身分雖困難,但並非不可能。一個倫理規範不應阻礙豐富而且直接的探討。

一個隱私問題

若要保護隱私,就必須經授權才能使用所有醫療資訊嗎?為回答這項問題,我們必須探究這種方式究竟能否保障隱私,再分析授權和其他自主與倫理觀的差異,最後再討論授權如何影響其他價值。我們不能假設授權即可滿足所有社會目標,縱然希望擴大自主與社會福祉,也必須處理倫理與其他價值間的衝突。

隱私保障不足顯示自主無法提供保護,許多零售商與美國機構將個人資訊外洩,而這些資料皆由民眾自願提供,故問題顯然並非授權,而是疏忽,就算微軟的系統保護資料,也無法確保長期使用上的隱私,患者可能拿重要電子資訊交換小贈品,也沒有標準能阻止資訊購買者獲取資料後,未來再次販售而遭誤用;有些人也擔心,保險商或雇主會透過交涉優勢,強迫患者同意資訊授權。

另外還有非強迫性揭露:各位可曾略過網站的種種條款,在不清楚內容的情況下,直接按下「我同意」或「我接受」的按鈕?多數醫院隱私聲明和醫囑相同,對病患而言都複雜難懂,至於市面上的有價資訊交易條約,或是網路隱私政策,難道就清楚明白嗎?企業提供的選擇必須符合倫理,儘管獲得授權,也必須明確保證資訊不會公開。

在美國國會眼中,自主權等於所有權,我的資料只屬於我自己,患者(或戲稱為消費者)有權自由持有或轉讓資料。但此種狹窄的自主權悖離社會認同與社群,「在現今社會裡,做為參與資本主義動力的消費者,已取代參與民主及公共領域的公民角色」,倫理簡化為自主權,再簡化為二擇一的選項,自我商品化模式也取代更豐富的人性特質與相互依賴。

當談到決策倫理時,並不只在於是否自主做出決定而已,是否有考量到德行、道德價值、人的過往等更廣泛的人類自由?這些是好的選擇嗎?是否尊重對他人的倫理責任呢?

長久的倫理原則在於,社會建制應該不只讓自身獲益,責任亦要由社會均攤,例如改善醫療品質時,獲得有所患者療程結果便很重要,提供資訊的風險很低,但對全人類的利益很高,我們仰賴他人參與,自身也有責任參與做為回饋,不能夠只蒙其利,卻拒負成本,但美國國會提案卻仍強調,需經授權才能改善醫療品質。

同意與正義

縱然自主權只在於所有權的歸屬,自主權也僅為其中一項原則,其他還包括善行、正義等,例如在正義方面,社會便必須關照醫療政策成效、平等,與其他個人自由及社會福利的前提,並同時處理社會醫療資源落差與所得不均的問題。正義也與自主相關,因為這代表社會以道德平等對待他人的承諾,做為社會全面自主的基石。

基於充分的理由,有些侵入性研究必須強制要求授權同意,但其他研究的倫道基礎各有不同。為了正面的目標,雖然可能失去隱私,倫理也容許在提供合理隱私保障的情況下,略過徵詢授權同意的步驟。

我們該如何妥善處理隱私問題?研究人員必須與民眾合作,化解一般人士的疑慮,並說明一切都需經授權將造成的衝擊。研究者必須了解,為何某些國家的患者較願意提供資訊,而其他國家則不然。制訂法律避免歧視應能發揮效果,美國最近通過的基因資訊反歧視法中,禁止就業與保險時以基因蓄意歧視,但並未兼及其他生活層面,亦未直接面對基因資訊商業使用問題,並未阻止政府將基因資料庫強制應用於公共衛生、犯罪或移民方面。這些都是應該做的。

各國政府應擴大隱私保護範圍,遍及任何持有敏感資訊的組織與單位,包括網路服務提供者、製藥廠、企業資料庫、個人醫療史提供者、大學與政府等。匿名資訊身份追蹤的問題必須正視,並要對醫療與基因資訊的進一步關聯加以預防。研究人員可透過研究規劃與資料庫設計改善此一現象,政府亦可提供適當的規範。

大學與政府及企業領袖合作,可以規劃新的研究模式,例如由獨立第三方掌握身份聯結資訊,並讓研究接受獨立倫理監督的檢驗,如此醫療研究與品質改善工作便可免除累贅的研究評鑑。

各單位擁有或使用個人的醫療記錄,必須建立一套標準,確保患者考量是否接受第三人來取得他們的資訊,可獲得符合倫理規範的選擇。有些政府要求保險公司納入或禁止納入特定條款,讓消費者考慮時,保障被保者的利益免於不合理侵犯,個人醫療記錄也需要類似條文。

自主權的代價

若我們能有效的保障隱私,便不會將倫理窄化為自主或資料所有權。因為這種狹窄見解的代價很高,當倫理只在乎所有權與經同意後轉讓權利,便形同漠視程序正義及最佳的社會結果。我們必須時時謹記,若事事要求授權,必然會使部分族群遭到犧牲。基因資訊必須聯結至各種醫療記錄,忠實反映社會差異,基因學不能排除貧民或文盲等因素,也不可忽略拒絕授權比例較高的族群,研究者也不應因此放棄計畫,讓這些族群失去從基因革命獲益的機會。但是民眾的隱私仍需保障。

這事關全球正義。美國若將科學進步建基於他國民眾之上,在隱藏私人資料的同時,坐收全球參與的成果,並不符合正義。若美國還將這種自主權觀念擴至他國,將會嚴重損及全球生物醫學的協同研究。

保護隱私事關重大,但光靠授權許可並非正確保障隱私之道。在處理公眾資訊時,我們必須規劃出更具倫理觀的選擇。

(本文是二○○八十一月六日《自然》雜誌專文,作者泰勒(Patrick Taylor)為哈佛醫學院講師及波士頓兒童醫院副總諮議。)

【知識通訊評論月刊七十四三期】2008.12.01

« 中國積極面對全球氣候問題∣回首頁∣彭定康談二十一世紀的《後勢如何?》 »